■ 창원시 박물관 소장품 수집 및 관리 조례 시행규칙 [별지 제5호서식]

기 증 신 청 서
인적 사항		성명 (상호)	(남/여)		생년월일 (사업자등록번호)
		주소			연 락 처 전자우편
기증 형태		유상 □ 무상 □
기 증 자 료 목 록
연번	명칭			수량		시대/연대	크기		비고
1. ｢창원시 박물관 소장품 수집 및 관리 조례 시행규칙｣ 제9조에 따라 위 자료를 자발적 으로 창원시에 기증할 것을 신청합니다. 2. 위 자료가 본인의 소유임을 확인하며, 기증 후 소유권의 주장이나 반환 요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다.
년 월 일
성 명 (서명 또는 인)
창원시장 귀하

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개인정보보호를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

창원시 박물관 소장품 수집 및 관리 조례 제5조(기증)에 의거한 소장품 기증 절차에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용을 하고자 하오니 이에 대한 내용을 숙지하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

□ 개인정보 수집ㆍ이용 목적	기증 제반 절차 및 전시, 학술연구 활동
□ 개인정보 수집 항목	성명(상호), 생년월일(사업자등록번호), 주소, 연락처, 전자우편
□ 개인정보 보유 및 이용 기간	해당 행정 문서 보유기간

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이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 개인정보 수집·이용을 거부하실

경우 기증자 예우 혜택 및 유물 기증이 불가할 수 있습니다.

□ 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를

수집·이용하는데 동의합니다.

□ 동의함                □ 동의하지 않음

20   년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인 )

창원시장 귀하